L'occhio


colliri

Si intende per collirio (dal greco kollurion = unguento) qualsiasi preperazione medicamentosa ad uso topico congiuntivale, ossia destinata ad essere applicata sulla mucosa congiuntivale dell'occhio. I colliri sono generalmente liquidi (soluzioni acquose, oleose o sospensioni), ma possono anche essere solidi (pomate, unguenti, polveri).

Dal punto di vista farmacologico, la penetrazione dei princìpi attivi contenuti nei colliri, avviene essenzialmente attraverso la ricca vascolarizzazione del sacco congiuntivale.
La penetrazione attraverso la cornea è invece più selettiva ed è influenzata da vari fattori sui quali non si soffermeremo.

struttura anatomica dell'occhio 1. cornea: prima lente dell'occhio, molto trasparente, posta davanti all'iride;
2. umor acqueo: il liquido che conferiece pressione all'occhio;
3. iride: il diaframma colorato dell'occhio, delimita la pupilla;
4. cristallino: seconda lente dell'occhio (focalizzazione);
5. umor vitreo: un "gel" di sostegno;
6. retina: è la parte nervosa, il supporto che raccoglie i segnali ottici;
7. sclera: la struttura di sostegno;
8. nervo ottico: il collegamento al cervello;
9. congiuntiva: ricopre la sclera (non disegnata in figura)

Come eccipienti per colliri, si possono impiegare la vaselina e l'olio d'oliva, addizionati con lanolina per incorporarvi un pò d'acqua; si possono anche utilizzare polietilenglicoli o emulsioni A/O o O/A. Per gli emulsionanti, i non ionici presentano una migliore tollerabilità.

Inoltre, come requisiti essenziali, sono richiesti:

  1. un pH tollerabile (generalmente compreso tra 6.4 e 7.8);
  2. sterilità ed assenza di particelle estranee;
  3. pressione osmotica isotonica con le lacrime o ipertonica (cioè con pressione osmotica corrispondente a quella prodotta da soluzioni di NaCl dallo 0,6 al 2,7%). Va ricordato però che le osmolarità molto basse (<150 mosm/l) possono dimostrarsi irritative per l’epitelio corneale.
  4. per quanto riguarda l'assorbimento, gli antisettici devono svolgere esclusivamente azione superficiale.

liquido lacrimale

Il liquido lacrimale è formato per il 98% circa da acqua e per il 2% da sostanze varie, tra le quali predomina il cloruro di sodio. Inoltre, nel liquido lacrimale è presente il lisozima, un componente la cui azione baettricida conferisce al liquido un certo potere disinfettante, a salvaguardia del globo oculare dalle infezioni microbiche. La produzione del liquido lacrimale, da parte delle omonime ghiandole, avviene ininterrottamente, assolvendo così a tre importanti funzioni:
  1. lava il globo oculare, mantenendolo sempre terso e pulito dal pulviscolo atmosferico e da minuscoli corpuscoli estranei, con conseguente nitidezza della visione oculare;
  2. umetta in permanenza il globo oculare, che altrimenti sarebbe destinato ad irruvidirsi a contatto con l'aria;
  3. contrasta l'attecchimento dei microbi patogeni sul globo oculare, riducendone la possiilità di infezioni.
Da quanto riassunto, risulta evidente l'importanza che il collirio, nella cui formulazione sono compresi tensioattivi e conservanti, non interferisca con la lacrimazione.

trattamento dell'occhio secco

L'occhio secco non è un problema legato all'inquinamento ambientale; infatti, già nella Grecia antica si usavano impacchi d'albume d'uovo e grasso d'oca. I Tuareg utilizzavano piccoli semi di Hydrofilia Senegalesis che inseriti nel sacco congiuntivale dissolvevano una mucillagine utile a contrastare il forte e caldo vento del deserto.

Normalmente il pH lacrimale è attorno a 7,2-7,4. Il paziente riferisce sensazione di benessere quando il collirio è alcalino. Normalmente le lacrime artificiali (v. avanti) sono a pH tamponato.

È possibile trovare anche colliri a pH variabile; tuttavia, occorre sottolineare due punti:

  1. i colliri acidi rispettano l'impalcatura della struttura mucoide;
  2. i colliri alcalini hanno funzione mucolitica e possono quindi essere utili per correggere gli eccessi di muco coagulato.
osmolarità nell’occhio secco: l'osmolarità normale è di 303-305 mosm/l. Nelle CCS (cheratocongiuntiviti secche) la lacrimazione diventa iper-tonica, fino a raggiungere osmolarità di 340 mosm/l.
Anche in molti altri casi di iper-evaporazione, derivanti dall'uso di LAC (lenti a contatto), esposizione a VDT (videoterminali, riduzione del lipidico), l'osmolarità può aumentare, ma in misura inferiore.

Va ricordato però che le osmolarità molto basse (<150 mosm/l) possono dimostrarsi irritative per l'epitelio corneale.
Lacrime ipertoniche sono invece consigliate nella cheratite filamentosa oppure nell'edema epiteliale corneale e nelle frequenti erosioni corneali recidivanti.

tensione superficiale nell'occhio secco: una delle funzioni fondamentali dei sostituti lacrimali è quella di ripristinare una normale tensione superficiale. Si tratta della capacità propria dello strato mucoso di permettere alla fase acquosa di distendersi sull'epitelio.
La tensione superficiale dei colliri per soddisfare tale funzione dovrebbe aggirarsi teoricamente attorno a 42 dyne/cm (tensione superficiale del muco idrofilico oculare sull'epitelio corneale). Quella della fase acquosa sulla fase mucinica è di circa 6 dyne/cm. I migliori sostituti lacrimali oggi garantiscono valori attorno a 50 dyne/cm.

lacrime artificiali

Da quanto esposto, è ovvia l'importanza della corretta lacrimazione dell'occhio: nei casi di secchezza dovuta a limitata lacrimazione, si può ricorrere a soluzioni antisettiche e lubrificanti.

occhio umanoLe lacrime artificiali sono soluzioni saline normalmente al 0,9% di NaCl e KCl tamponata al 7,2-8,0 pH. La funzione di queste soluzioni è fondamentalmente umidificante e mucomimetica (mimano le funzioni dello strato mucoproteico).

La funzione umidificante è garantita dalla soluzione acquosa isotonica contenente i normali elettroliti lacrimali. Poiché sostanze mucomimetiche di provenienza animale o vegetale si sono rivelate inutilizzabili, si ricorre a soluzioni contenenti polimeri idrofili.
Tali soluzioni si possono presentare a diversa viscosità. Occorre però rimanere entro certi limiti per evitare alterazioni della visione. Di conseguenza la loro ritenzione sull'occhio è limitata. Pazienti con disturbi gravi o moderati dell'idratazione devono utilizzare tali preparati con frequenza.

Due fattori importanti ed ineliminabili, diminuiscono l'efficacia delle lacrime artificiale, con conseguente notevole riduzione della capacità umettante e umidificante della lacrima artificiale:

- lacrimazione riflessa (ulteriore diluizione della soluzione);
- ammiccamento riflesso creato dall'applicazione del collirio sul sacco congiuntivale.

A 90 secondi dall'’applicazione, nel sacco congiuntivale di pazienti in cui era stato instillato il prodotto, si sono ritrovati solo:

- 3% di soluzione fisiologica,
- 5% di soluzione alcool polivilinico,
- 10% di soluzione metil cellulosa.

Secondo gli studi, il BUT (Break Up Time = tempo di rottura del film lacrimale)- dopo instillazione di lacrime artificiali - può incrementare e rimanere stabile fino a 120 minuti.

Come lacrime artificiali, si possono utilizzare:

metilcellulosa: usata fin dal 1945 può essere utilizzato a varie concentrazioni dallo 0,5 all’1%. E' atossica, inerte, con pH stabile. Ha un indice di rifrazione (a concentrazione 1%) simile al quello lacrimale.
Per 10-20’ ha buon effetto lubrificante. Incrementa il BUT di un fattore pari a 1,4 (questo valore potrebbe aumentare se si portasse la concentrazione della metilcellulosa a 1,5%, ma si preferisce evitare per via degli effetti di intorpidimento della visione e delle crosticine sulle ciglia).
A concentrazioni elevate le soluzioni contenenti metilcellulosa rallentano i processi di cicatrizzazione delle lesioni corneali.
Rispetto agli altri elementi umettanti, la metilcellulosa è la sostanza che più rimane in sede. Per questo viene usata nei casi medio gravi di ipo-secrezione o alterazine del lipidico-mucinico.
Dalle modifiche strutturali della metilcellulosa derivano: idrossimetilcellulosa e carbossimetilcellulosa.

idrossipropilcellulosa: È un derivato della cellulosa con migliori proprietà di superficie. E' considerato relativamente migliore degli altri preparati di cellulosa. Dà buona soluzione ai sintomi di secchezza oculare. Unico neo, la tensione superficiale alta: 60 dyne/cm che aumenta il BUT ma riduce la bagnabilità.

alcool-polivilinico: la concentrazione mediamente usata varia dall'1,4 al 3% (è atossico anche a concentrazioni del 10%). Ha buona funzione viscosante ma soprattutto idratante. Ha una buona tensione superficiale 46 dyne/cm e quindi costituisce una buona soluzione a fini idratanti. L’alcool polivilinivo possiede alcune proprietà simili a quelle dello strato mucinico: riduzione della tensione lacrime/aria e della tensione lacrime/epitelio. Ha buona funzionalità in soluzioni a pH alcalino.
Dagli ultimi studi risulta che il tempo di ritenzione a livello oculare è leggermente maggiore rispetto a quello dei derivati della cellulosa. E' un buon sostituto dello strato mucinico e acquoso.

gel lacrimali

Sono sostanze gelatinose a base poliacrilica. Il loro grande vantaggio è quello di distribuirsi sulla superficie oculare senza formare striature. Gli studi hanno dimostrato la capacità di aumentare il BUT (Break Up Time = tempo di rottura del film lacrimale; viene determinato con un esame oculistico) fino a 60’. Rispetto all'alcool polivilinico rimane in sede per un fattore pari a 7. L’unico problema connesso all’uso dei gel oculari è la tendenza ad accumularsi sui bordi palpebrali, dove si secca e forma crosticine.

agenti viscosanti

acido ialuronico: è una sostanza organica presente nei tessuti di tutti i vertebrati. È dotato di un'elevata proprietà viscoelastica. È in grado di modificare la propria viscosità a seconda delle forze di frizionamento cui è sottoposto (come le lacrime naturali).
Grazie alla buona capacità di legarsi sia con l’acqua sia con la parete cellulare dell'epitelio, i colliri a base di acido ialuronico hanno dimostrato di poter aumentano notevolmente la stabilità del film lacrimale nei casi di scarso film muciparo. Sono state testate concentrazioni dallo 0,1% all’1%, ma sembra che i risultati terapeutici migliori si ottengano a basse percentuali.

polietilenglicole: È un agente viscosante con una buona azione aderente sull’epitelio e sulla fase acquosa. Sostituisce molto bene lo strato mucoide.

condroitin solfato: È una sostanza viscoelastica. La sua viscosità è inferiore a quella della metilcellulosa. Ma è più affine alla struttura cellulare epiteliale. Nei trattamenti di pazienti con CCS infatti, si sono ottenute risposte soggettive e oggettive migliori rispetto a quelle risultate dall’uso di colliri a base di acido ialuronico, alcool polivinilico, metilcellulosa.

effetti collaterali dei conservanti

Sempre più spesso i sostituti lacrimali vengono distribuiti in confezioni monodose per evitare l’uso di conservanti. I conservanti, infatti, si sono dimostrati irrispettosi nei confronti dei sostituti lacrimali (mantenimento e/o ricostruzione qualitativa del film lacrimale).